§ 1Fullmaktsgiver
Jeg, Ola Nordmann, erklærer med dette at jeg oppretter en fremtidsfullmakt i samsvar med lov 26. mars 2010 nr. 9 om vergemål (vergemålsloven) kapittel 10.
Fødselsdato: 12. april 1961
Personnummer: xxxxxx xxxxx
Adresse: Eksempelveien 12, 0170 Oslo
Telefon: 400 00 000
E-post: ola@eksempel.no
Jeg bekrefter at jeg på tidspunktet for opprettelsen er ved mine fulle sanser og har full rettslig handleevne.
§ 2Fullmektig
Jeg gir herved følgende person fullmakt til å handle på mine vegne:
Fødselsdato: 2. september 1963
Personnummer: xxxxxx xxxxx
Adresse: Eksempelveien 12, 0170 Oslo
Telefon: 400 00 001
E-post: kari@eksempel.no
Relasjon til fullmaktsgiver: Ektefelle
§ 3Vara-fullmektig
Dersom Kari Nordmann av en eller annen grunn ikke kan utøve fullmakten, trer følgende vara-fullmektig inn med samme rettigheter og plikter:
Fødselsdato: 18. juni 1990
Personnummer: xxxxxx xxxxx
Adresse: Parkgata 4, 0350 Oslo
Telefon: 400 00 002
E-post: jonas@eksempel.no
Relasjon til fullmaktsgiver: Sønn
§ 4Ikrafttredelse
Denne fremtidsfullmakten trer i kraft når jeg på grunn av sinnslidelse, herunder demens, eller alvorlig svekket helbred ikke lenger er i stand til å ivareta mine interesser innen de områdene fullmakten omfatter, jf. vergemålsloven § 78.
Fullmektigen vurderer selv når dette vilkåret er oppfylt og innhenter om nødvendig legeerklæring som dokumenterer dette. Fullmakten kan ikke benyttes så lenge jeg er i stand til å ivareta mine egne interesser.
§ 5Fullmaktens omfang
Fullmakten omfatter følgende områder:
- Kontakt med NAV, kommunen og øvrige offentlige etater
- Avgjørelser om boform og valg av omsorgssted
- Helsemessige avgjørelser og kontakt med helsepersonell
- Forvaltning av digitale tilganger og nettkontoer
- Bankkontoer og daglige betalinger
- Betaling av regninger og forvaltning av gjeld
- Kjøp, salg og forvaltning av fast eiendom
- Skattemeldinger og kontakt med Skatteetaten
- Forsikringsavtaler og -utbetalinger
- Pensjon, trygdeytelser og NAV-saker av økonomisk art
Fullmektigen kan ikke benytte fullmakten til å opprette eller tilbakekalle testament, stemme ved valg, gifte seg eller melde seg ut av ekteskap, eller utføre andre handlinger som i henhold til lov krever personlig rettslig handleevne, jf. vergemålsloven § 80.
§ 6Særlige begrensninger
Fullmektigen kan ikke selge fritidseiendommen på Geilo uten samtykke fra begge mine barn.
§ 7Stadfesting hos Statsforvalteren
Fullmektigen kan ved ikrafttredelse søke Statsforvalteren om stadfesting av fremtidsfullmakten (skjema GA-8046 B). Stadfesting er frivillig, men anbefales da det gir offisiell bekreftelse overfor banker, offentlige etater og andre tredjeparter. Søknaden vedlegges legeerklæring som bekrefter at aktiveringsvilkåret er oppfylt.
Undertegnede fullmaktsgiver bekrefter å ha lest og forstått innholdet i denne fremtidsfullmakten, og undertegner av fri vilje i nærvær av to vitner som begge er til stede samtidig.
Vitnene må være myndige (over 18 år) og ha evne til å forstå betydningen av underskriften. Fullmektigen og fullmektigens nærstående (ektefelle, foreldre, barn, barnebarn, søsken og deres ektefeller) kan ikke være vitner, jf. vergemålsloven § 81 tredje ledd.
Hjemmel: lov 26. mars 2010 nr. 9 om vergemål (vergemålsloven), kapittel 10